De FDA keurde modafinil in 1998 goed. Het was maar voor één doel ontworpen: de behandeling van overmatige slaperigheid overdag bij mensen met narcolepsie. Dat was de officiële indicatie. De realiteit is rommeliger.
De drug werd een cultureel fenomeen. Het verspreidde zich buiten de kliniek naar kantoren, slaapzalen en militaire bases. Mensen zonder narcolepsie begonnen het als ontwaakpil te gebruiken. De off-label vraag was zo groot dat dit een nieuwe golf van onderzoek op gang bracht. Sommige wetenschappers geloven dat dit de manier waarop we naar slaap en alertheid kijken volledig kan veranderen.
Deze verschuiving vond niet plaats in een vacuüm. De Verenigde Staten zijn een land met slaapgebrek. De gemiddelde volwassene heeft ongeveer acht uur slaap nodig. De meeste volwassenen krijgen er zeven tijdens de werkweek. Een kwart van de bevolking gebruikte het afgelopen jaar slaapmedicatie. Zesendertig procent van de volwassenen logt op doordeweekse avonden minder dan 6,5 uur. Als je zo moe bent, zoek je naar sluiproutes.
Waarom Modafinil amfetaminen heeft vervangen
Vóór modafinil waren de meest gebruikte stimulerende middelen amfetaminen. Denk aan Dexedrine. Deze medicijnen werkten. Ze hielden je wakker. Maar daar hing een zwaar prijskaartje aan.
Amfetaminen zijn verslavend. Ze veroorzaken agitatie, prikkelbaarheid en misselijkheid. Ze versnellen je hartslag. Ze kunnen tics veroorzaken. Ze kunnen tot impotentie leiden. En als de drug uitgewerkt is, is de crash wreed. Je keert niet zomaar terug naar de basislijn. Je ervaart vaak een rebound-effect dat extreme vermoeidheid of depressie met zich meebrengt.
Modafinil vermijdt de meeste van deze nadelen.
“In tegenstelling tot de meeste waakbevorderende medicijnen heeft het zeer weinig bijwerkingen”, zegt Tom Scammell, M.D. Hij is slaapexpert en assistent-professor neurologie aan het Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston.
Klinische onderzoeken tonen aan dat het bijwerkingenprofiel opmerkelijk mild is. Hoofdpijn treft ongeveer 1 procent van de patiënten. Misselijkheid is ongeveer 1 procent. Depressie en nervositeit volgen elk met 1 procent. Dit lage risicoprofiel maakte het medicijn aantrekkelijk voor off-label gebruik.
Werkt het eigenlijk voor niet-narcoleptica?
De belangstelling voor modafinil piekte na een specifiek onderzoek. Het werd in juni 2000 gepubliceerd in Psychopharmacologia. De setting was het Aeromedical Research Laboratory van het Amerikaanse leger in Fort Rucker, Alabama.
De inzet was hoog. Onderzoekers hielden zes piloten twee aaneengesloten perioden van veertig uur wakker. Dit niveau van slaapgebrek bootst extreme gevechts- of noodsituaties na. De piloten kregen vervolgens modafinil of een placebo.
Ze ondergingen evaluaties. Deze omvatten helikoptersimulatorvluchten. Ze hadden ook elektro-encefalogrammen (EEG’s) in rust en vulden stemmingsvragenlijsten in.
De resultaten waren duidelijk. Het medicijn verminderde de effecten van slaapgebrek bij vier van de zes geteste vliegmanoeuvres. Het verminderde de langzame EEG-activiteit. Dit is het hersengolfpatroon dat verschijnt als je in slaap begint te vallen. Het verminderde ook de zelfgerapporteerde problemen met stemming en alertheid.
Het leger merkte het op. Hun interesse is niet academisch. Het is operationeel. Bij missies in oorlogstijd moeten piloten vaak vliegen terwijl ze een ernstig slaaptekort hebben.
Tijdens de Vietnamoorlog gebruikten vliegtuigbemanningen op grote schaal amfetaminen. Tijdens de Perzische Golfoorlog gaf de luchtmacht Dexedrine aan de meeste cockpitbemanningen. Meer dan 60 procent van deze piloten zei dat het medicijn essentieel was voor het volbrengen van hun missie.
Het mechanisme blijft onduidelijk
Ondanks zijn populariteit begrijpen we niet volledig hoe modafinil werkt.
“Het fundamentele mechanisme blijft onduidelijk”, zegt Scammell.
Hersencellen, of neuronen, communiceren met behulp van neurotransmitters. Dopamine is een belangrijke speler in deze signalen. Eén neuron geeft een neurotransmitter af. Het geeft een bericht door aan de volgende. Sommige neuronen helpen je in slaap te vallen. Anderen houden je wakker. Recent wetenschappelijk onderzoek suggereert dat deze systemen met elkaar verbonden zijn. Het slaapsysteem schakelt waarschijnlijk het waaksysteem uit. Het weksysteem schakelt het slaapsysteem uit.
Dopamine is van cruciaal belang in het ontwakingsbevorderende pad. Amfetaminen houden mensen wakker door eiwitstructuren, die transporters worden genoemd, te blokkeren. Deze transporters nemen normaal gesproken neurotransmitters weer op in de cellen die ze hebben afgegeven. Door de heropname te blokkeren, zorgen amfetaminen ervoor dat dopamine blijft rondzweven.
Modafinil lijkt op dezelfde manier te werken, maar dan anders. Scammell en zijn collega’s voerden een onderzoek uit. Ze vonden de door medicijnen geactiveerde hersenneuronen van ratten die normaal reageren op dopamine. In een ander onderzoek door Stanford-onderzoekers werd gekeken naar ratten die geen heropnametransporteur voor dopamine hadden. Deze ratten reageerden niet op modafinil.
Dit suggereert dat het medicijn interageert met dopamine-routes. Het blokkeert niet noodzakelijkerwijs dezelfde transporters als amfetaminen. De exacte chemische dans is nog steeds onduidelijk.
Wie kan hiervan profiteren?
Het potentieel voor mainstream gebruik is enorm. Het gaat veel verder dan piloten.
Ploegenarbeiders zijn een primaire kandidaat. Mensen met onregelmatige schema’s worstelen met circadiane ritmes. Een medicijn dat de waakzaamheid bevordert zonder een harde crash zou hun dagen kunnen stabiliseren.
Ook voor de werkvloer is er interesse. Mensen die een tweede baan willen aannemen, willen misschien hun productiviteitsuren uitbreiden. Als modafinil zo goed werkt als de pilotstudie suggereert, zou het een chemisch voordeel kunnen bieden.
Maar er zijn grenzen.
“Het kan je alerter houden, maar of het je op volledige mentale prestaties kan houden, valt nog te bezien”, zegt Scammell.
Overweeg een chirurg. Kan modafinil een chirurg helpen om met dezelfde precisie te opereren na een dubbele dienst? De gegevens over complexe cognitieve taken zijn minder robuust dan de gegevens over eenvoudige alertheid. Het medicijn kan vermoeidheid maskeren. Het herstelt niet noodzakelijkerwijs de volledige cognitieve functie.
Het gevaar van zelfdiagnose
Scammell maakt zich specifiek zorgen over de wijdverbreide beschikbaarheid van modafinil.
Hij is bang dat mensen met echte medische aandoeningen het als pleister zullen gebruiken. Slaapapneu is een veel voorkomende oorzaak van slaperigheid overdag. Het is een ernstige aandoening. Als een persoon met niet-gediagnosticeerde slaapapneu modafinil gebruikt, kan hij of zij zich wakker voelen. Mogelijk functioneren ze tijdelijk beter. Maar de onderliggende luchtwegobstructie blijft onbehandeld.
Het medicijn maskeert het symptoom. Het geneest de ziekte niet.
Er is ook een fundamentele biologische grens. Geen enkel stimulerend middel kan de fysiologische behoefte aan rust vervangen.
“Voor zover ik weet, maakt het niet uit hoeveel stimulerende middelen je iemand geeft als je echt slaapgebrek hebt”, zegt Scammell. “Er is geen vervanging voor slaap.”
Je kunt de pil kopen. Je kunt de crash van amfetaminen omzeilen. Maar uiteindelijk eisen de hersenen een reset. Het onderzoek gaat door. De populariteit valt niet te ontkennen. De biologie blijft echter koppig menselijk.
